Klachtenformulier

Cliëntgegevens

Naam cliënt *

Geboortedatum cliënt *

Contactpersoon

Naam contactpersoon *

E-mailadres contactpersoon *

Telefoonnummer contactpersoon *

Datum klacht *

Klachtomschrijving

De klacht heeft betrekking tot: *

Administratie (facturen e.d.)

Bejegening/werkwijze medewerker

Medisch handelen

Organisatie van de praktijk

Wachttijden

Anders:

Omschrijving van de klacht:*

* Met een sterretje gemarkeerde velden zijn verplicht.

Herhaal e-mailadres

We gebruiken de gegevens die u invult alleen om u van een reactie te kunnen voorzien. Bekijk voor meer informatie onze privacyverklaring.